Titelgrafik für die Website der Praxis Michalski in Villingen im Schwarwald
Akademische Lehrpraxis der Universität Freiburg
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Hier können Sie online Ihre Rezepte und Überweisungen bestellen.

 


Dieses Bestellformular wird an unsere E-Mail-Adresse gesendet. Wir bearbeiten unsere Posteingänge mehrmals täglich; so können Sie Ihre Bestellungen bis spätestens zum Mittag des darauf folgenden Arbeitstages in unserer Praxis abholen. Bitte bringen Sie Ihre Versichertenkarte mit. Denken Sie ggf. an Ihre Bescheinigung der Gebührenbefreiung.
Für jeden Patienten muss ein eigenes Formular ausgefüllt werden.
Die mit einem rot gekennzeichneten Felder müssen mindestens eingegeben werden.
Sie können sich jederzeit eine Zusammenfassung Ihrer Eingaben anzeigen lassen, indem Sie auf »Vorschau« klicken.
Patient: Für welchen Patienten ist die folgende Bestellung?
Vorname  
Name  
Geburtsdatum  
Geschlecht  
Telefon-Nummer
Rezept: Wenn Sie ein Rezept bestellen wollen, wählen Sie die Anzahl der Verordnungen aus und klicken auf »Anzeigen«. Die benötigte Anzahl können Sie während der Formulareingabe jederzeit ändern.
Anzahl Verordnungen   
Verordnungen:
Überweisung: Wenn Sie eine oder mehrere Überweisungen bestellen wollen, wählen Sie die Anzahl aus und klicken auf »Anzeigen«. Die benötigte Anzahl können Sie während der Formulareingabe jederzeit ändern.
Anzahl Überweisungen   
Bestätigung: Wenn Sie wünschen, senden wir Ihnen eine automatisch erstellte Kopie dieser Bestellung an Ihre E-Mail-Adresse, sobald Sie auf »Abschicken« geklickt haben.
Wollen Sie eine E-Mail-Bestätigung?   Ja – bitte an folgende E-Mail-Adresse:
E-Mail-Adresse  
Datenschutzhinweis:
Wir respektieren die ärztliche Berufsordnung, die untersagt, Patienten, die persönlich nicht bekannt sind, per E-Mail oder Telefon individuell zu beraten; für eine Beratung suchen Sie bitte die Praxis auf.
Per Bestell-Formular an uns übermittelte Daten und/oder personengebundene Informationen werden nach den Grundsätzen der ärztlichen Schweigepflicht streng vertraulich behandelt. Bitte beachten Sie, dass E-Mails unverschlüsselt übertragen werden.
  
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