Dieses Bestellformular wird an unsere E-Mail-Adresse gesendet. Wir bearbeiten unsere Posteingänge mehrmals täglich; so können Sie Ihre Bestellungen bis spätestens zum Mittag des darauf folgenden Arbeitstages in unserer Praxis abholen. Bitte bringen Sie Ihre Versichertenkarte mit. Denken Sie ggf. an Ihre Bescheinigung der Gebührenbefreiung.
Für jeden Patienten muss ein eigenes Formular ausgefüllt werden.
Die rot gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Sie können sich jederzeit eine Zusammenfassung Ihrer Eingaben anzeigen lassen, indem Sie auf »Vorschau« klicken.
Patient: Für welchen Patienten ist die folgende Bestellung?
Vorname
Name
Geburtsdatum
Geschlecht
Geschlecht:
männlich
weiblich
Telefon-Nummer
Rezept: Wenn Sie ein Rezept bestellen wollen, wählen Sie die Anzahl der Verordnungen aus und klicken auf »Anzeigen«. Die benötigte Anzahl können Sie während der Formulareingabe jederzeit ändern.
Anzahl Verordnungen
keine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verordnungen:
Überweisung: Wenn Sie eine oder mehrere Überweisungen bestellen wollen, wählen Sie die Anzahl aus und klicken auf »Anzeigen«. Die benötigte Anzahl können Sie während der Formulareingabe jederzeit ändern.
Anzahl Überweisungen
keine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Bestätigung: Wenn Sie wünschen, senden wir Ihnen eine automatisch erstellte Kopie dieser Bestellung an Ihre E-Mail-Adresse, sobald Sie auf »Abschicken« geklickt haben.
Wollen Sie eine E-Mail-Bestätigung?
Ja – bitte an folgende E-Mail-Adresse:
E-Mail-Adresse
Datenschutzhinweis:
Wir respektieren die ärztliche Berufsordnung, die untersagt, Patienten, die persönlich nicht bekannt sind, per E-Mail oder Telefon individuell zu beraten; für eine Beratung suchen Sie bitte die Praxis auf.
Per Bestell-Formular an uns übermittelte Daten und/oder personengebundene Informationen werden nach den Grundsätzen der ärztlichen Schweigepflicht streng vertraulich behandelt. Bitte beachten Sie, dass E-Mails unverschlüsselt übertragen werden.